（整合跨境医疗体系 打造大湾区医疗与保险服务平台）

　　来源：财经自媒体

　　原标题：整合跨境医疗体系，打造大湾区医疗与保险服务平台

　　来源：券中社

　　作者：万鹏

　　根据国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

　　在行业探索解决健康服务与健康险融合发展难题的过程中，粤港澳大湾区提供了创新发展的平台和空间。大湾区保险公司和健康服务机构正在尝试打通境内外保险和健康服务资源，实现健康服务与健康险领域的弯道超车。

　　日前，深圳金融创新研究会首席研究员、深圳市政府《粤港澳大湾区保险中心建设与发展路径研究》课题组成员万鹏就“整合跨境医疗体系，打造大湾区医疗与保险服务平台”一课题撰文阐述了自己的看法。

　　全球健康险及健康服务发展趋势

　　放眼全球，商业健康保险普遍是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分。但高速增长的健康医疗费用导致健康险保费居高不下，使全球保险机构面临着较大的压力。大湾区医疗健康促进会的研究表明，影响全球保费主要驱动因素包括不断变化的医疗保健需求、医疗保健成本、合规成本提高、保险欺诈、保险技术兴起的多方面因素的影响。总体而言，医疗费用是健康险保费较高的主要原因。在这一因素影响下，全球健康险保费总体呈现下降趋势。有55个国家的个人健康险保费下降，有86个国家的家庭健康计划保费下降。这一现象在很大程度上可能源于新冠疫情的冲击，使全球经济进入寒冬期，进而限制了健康险保费的增长。

　　在这一背景下，不论是美国、英国等国际保险企业，还是国内保险企业，一致的发展理念都是整合保险保障、健康管理服务、医疗服务及供应商等全链条资源，为大众提供保险保障和健康管理的全面服务。

　　全球健康险与健康服务协同发展的经验借鉴

　　成立于1974年美国联合健康（UnitedHealthGroupInc．）是将健康险与健康服务结合最好的健康险公司之一。联合健康有健康险板块（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两大业务，通过“保险+健康管理+PBM”模式打通健康险与医疗服务，使两个板块并驾齐驱、有效协同、相互促进。业务板块深度协同，铸就盈利护城河。一方面，联合健康的保险条线为Optum三家公司提供了稳定的业务来源，具备强大获客能力，有利于扩大经营规模；另一方面，Optum在健康管理、系统建设和药品服务方面的专业化发展，不仅可以提升保险服务能力，成为保险业务助推器，更可以协助保险条线加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的控费关键。从协同效果看，2020年，健康管理产业链的收入达到1363亿，占联合健康未抵消内部业务的总收入的40.4%；Optum的利润超过100亿，占联合健康总利润的44.8%。

　　南非保险公司DiscoveryLimited开创性地通过科学的健康管理计划激励用户保持健康，通过健康评测、健康干预、健康奖励的方式与保险产品结合紧密，既改善了客户健康，又增强了客户粘性，目前全球已有600多万忠实用户。友邦保险与南非Discovery合作在香港、马来西亚、菲律宾、新加坡、泰国、澳大利亚等地运营AIAVitality。截至2020年12月31日，友邦健康计划会员已突破120万人。2020年，友邦与全球数据科学及医疗保健技术公司Holmusk开展独家区域伙伴关系，开发人工智能营养辅导服务作为AIAVitality营养计划的一部分。友邦还增加了AIAVitality的精神健康功能，并完成近100万份新评估。

　　总体看来，全球健康险保险公司正在大力整合与重塑保险价值链，从产品开发、定价承保到核保、再保险再到市场销售、理赔及客户服务等等，从被动赔偿转为主动干预，实现保险公司和客户的双赢。

　　中国健康险及健康服务的系统性挑战

　　近年来，随着中等收入人群的扩大，保险意识的不断提升，我国多样化的商业健康险需求正在加速增长。数据显示，我国健康险保费总额从2011年的691.72亿元大幅增长至2020年的8172.71亿元，年复合增长率达31.57%。其中，2020年新冠疫情的爆发使国家和个体都高度重视健康问题，进一步激发了健康险需求，推动当年的健康险保费增长16%。然而，不容忽视的是，虽然近年来我国健康险业务取得了较快的发展，但健康险市场和健康服务领域仍明显脱节，保险公司发展健康保险业务的水平和速度仍然较低，这其中存在一些现实障碍。

　　从需求角度看，尽管目前大众已经普遍认识到健康的重要性，但是在日常作息习惯、生活方式、健康管理乃至健康保险方面的投入却少之又少。此外，在很大程度上，全民健康保障是制度性问题，从而对健康险业务有很大影响。目前，我国医疗制度体系与美国等发达国家差异巨大。我国医疗资源高度集中、以公立医院为主导、行政化色彩浓厚，保险公司在医疗服务价格谈判中处于明显弱势，极大地限制了保险公司开展健康服务相关业务。

　　从供给端看，我国保险公司的健康服务能力十分有限。实践中，虽然中国人寿、中国平安、泰康保险等公司在持续探索开展保险+健康、保险+养老服务模式，但效果尚未充分体现。例如，2018年以后，中国人寿持续投资入股万达信息，试图控股万达信息并实现健康管理与健康险业务的深度协同。但是，目前万达信息主要通过蛮牛健康APP为中国人寿提供健康服务的技术支持，实际产出较低，最终能够为中国人寿创造的价值尚不明确。2021年3月，中国人寿参与万达信息定增并实现控股万达信息的计划中止，进一步制约了其健康险及健康服务的协同性。

　　其余大多数险企仍然在摸索中，能够成功助力保险业务的模式较少，仅有的七家专业健康险公司盈利情况普遍不佳。同时，在实践中，保险公司还面临着在健康产业链中缺乏话语权的问题。健康产业链范围非常广泛，涉及大量经营主体，保险公司作为“外来者”，难以凭借一己之力打通整个产业链。健康管理服务需要互联网平台、可穿戴设备、生物基因技术、医疗机构等跨界主体的共同参与，叠加健康支付、服务、理赔、政府政策导向等因素。

　　中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》并提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。随着国家健康中国战略和积极应对人口老龄化战略的深入推进，打通健康保险和健康服务是大势所趋。

　　大湾区跨境健康服务与健康险的机遇与挑战

　　在整个行业探索解决健康服务与健康险融合发展难题的过程中，粤港澳大湾区提供了创新发展的平台和空间。大湾区保险公司和健康服务机构正在尝试打通境内外保险和健康服务资源，实现健康服务与健康险领域的弯道超车。

　　1．当前面临的主要机遇

　　在大湾区建设过程中，国家和监管机构也均非常重视大湾区保险业的发展。2020年11月5日，中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，提出了大湾区专属的重疾经验发生率表以及死亡比例表。到11月12日，银保监会发布《关于推进粤港澳大湾区人身保险产品有关工作的通知》，明确提出要推进大湾区创新型跨境医疗保险产品、2020版定义大湾区专属重疾险产品等创新型跨境保险的发展。《通知》明确大湾区专属的跨境医疗险、重疾险主要在大湾区内地9市销售，可扩展至广东省全域。2021年4月，深圳市发布《关于加快推动医疗服务跨境衔接的若干措施》，聚焦大湾区跨境医疗服务环节，促进优质医疗卫生资源更自由地跨境流通。

　　2．大湾区跨境健康服务与健康险市场广阔

　　近年来，跨境健康服务正在成为大湾区刚需。随着湾区融合，在大湾区内地城市各地生活、接受健康养老服务的港澳人士也越来越多，跨境保险和健康服务的刚需正不断提升。香港特区政府统计处的资料表明，目前约有9万65岁以上的香港永久居民正在广东省养老。根据国务院港澳事务办公室统计，截至2020年5月，有超过23万香港居民申请了居住证，在中国内地长期居住的香港居民中83.8%住在广东省。同步，由于香港医疗体系的领先，以及进口药物的特定便利，越来越多的大陆人员取道香港体验医疗服务。但，更多的有确切境外医疗需求的民众，缺乏相关境外医疗信息与服务。

　　在大湾区，跨境保险目前更多地体现在内地访客赴港购买保险。相信伴随着跨境医疗服务成为下一个热点后，双向的医疗+保险，将极大促进两岸三地的健康保险的发展。

　　大湾区具有目前国内前沿的创新驱动的先发优势，这不仅为跨境保险业发展提供了基础，也为创新型跨境医疗保险和健康服务的发展提供了机遇。2020年12月，中国人寿推出大湾区跨境医疗保险产品“国寿粤港澳大湾区医疗保险”，指定医疗机构覆盖北、上、广、港、澳等五地的医疗机构，客户还可选择到港澳地区指定的24家医疗机构接受治疗，率先为大湾区客户提供保障全面、服务范围广的跨境医疗保险保障。

　　2020年3月，平安战略入股日本盐野义制药株式会社，并在香港成立合资公司平安盐野义（香港）有限公司，初期聚焦于中枢神经系统的新药疗法，且获得盐野义制药旗下两款新药在亚洲地区（除日本外）的独家代理权，有助于进一步拓展平安的医疗健康生态圈。

　　大湾区具有丰富的医疗、健康、养老、教育等领域，未来有望通过不断加强大湾区保险公司和健康服务机构的跨界、跨境合作，打通国际医疗健康资源，打造健康保险及健康服务的创新发展模式。

　　3．大湾区跨境健康服务与健康险发展面临制约

　　大湾区具有一个国家、两种制度、三个关税区、三种货币的固有特征，而且医疗体制，医师制度、医疗支付、医保和医疗社工系统都不一样，制度及标准成为制约跨境健康服务和跨境健康险发展的主要因素。目前，跨境健康保险以及跨境健康服务并没有标准化，相关服务能力存在较大差异，短期内难以满足巨大的健康保险和健康服务需求。为支持跨境健康服务和跨境健康险发展，亟待出台跨境健康服务的专项支持政策，并制定跨境健康服务标准。

　　此外，跨境健康服务发展需要健全的跨境医疗支付结算体系。目前，从支付上看，包括粤港澳三地的居民医保的互相认证，以及区域内商业医保结算方式都仍然存疑；加上粤港澳三地采取的医疗管理标准认证都并不一致，这些检验机构互联互通的程度都会在实际上限制大湾区内的医疗合作。此外，港澳居民在内地就医通常无法使用国际商业保险，很多国外保险公司尚未认可内地的“三甲”等医院评审机制。如何打通国际医疗保险结算体系，成为制约跨境健康服务以及跨境健康险发展的关键。

　　大湾区跨境健康服务与健康险的对策建议

　　一是出台跨境健康服务支持政策。

　　建议国家出台跨境健康服务专项支持政策，简化境外健康服务机构获取境内资质的审批程序，对优质境外健康服务机构在境内开展业务提供补贴，适当减免境外健康服务机构的税费。前期可以以粤港澳大湾区为窗口，试点开展跨境健康服务专项政策，为境外健康服务机构进入中国创造有利条件。

　　二是制定跨境健康服务标准体系。

　　建议建立统一的跨境健康服务标准体系，在引进境外健康服务机构的同时，按照线上线下等服务渠道，以及健康咨询或医疗治疗等服务内容，分门别类制定标准，使境内境外健康服务能够同类对比，健康服务能够得到有效评价，促进跨境健康服务行业有序运行。

　　三是设计定制化健康保险及健康管理产品。

　　建议以大湾区居民医疗数据为基础，保险公司和健康服务机构通力合作，精准匹配客户，将生物技术、可穿戴设备应用于业务，帮助客户加强预防与早期诊断，实现大众健康与保险和健康服务的良性循环。推出湾区版“惠民保”。

　　四是建立跨境健康服务专属网络。

　　建议保险公司和健康服务机构加强协同，发挥各自的专业优势，充分运用保险公司网点和健康服务机构网点，打造跨境健康服务专属网络。

　　五是构建跨境健康互联网服务支撑。

　　建议优先通过互联网健康管理咨询、互联网医院诊疗等方式打造跨境健康互联网服务支撑，推动境内境外健康资源的高效衔接。

　　六是优化跨境医疗支付机制。

　　建议进一步优化跨境医疗支付机制，打造大湾区统一的医疗支付结算体系，同时加强商业健康保险的作用，建立跨境商业保险与医疗服务相衔接的医保支付结算体系。

　　大湾区医疗健康促进会已经整合了香港医疗诊所、持牌医师，以及进口药商，并联动香港保险业，正在对接大陆相关资源与平台，打造大湾区跨境医疗健康与保险服务平台，这是值得期待的。

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